DTF pluis; indicatie FT - Paramedici

Patiënt: Piet BAKKER Geboortedatum: 24 september 1932 (78jr)  Geslacht: Man  Burgerservicenummer: 950034253
Auteur: Peter KEIZER, Organisatie: Fysiotherapie Vitaal, Gemaakt op: 14 maart 2011, 15:05:02, CET
 

Kern pluis, indicatie FT

contactreden/hulpvraag/functioneringsproblemen

*-- De fysiotherapeut selecteert uit FIS (datum aanmelding, contactreden/hulpvraag/verwachtingen patiënt en functioneringsproblemen) en vult zonodig aan of kort in. --*

  • 12-03-2011 Lage-rugpijn met uitstraling

conclusie screening (pluis/niet pluis)

*-- De fysiotherapeut controleert de FIS presentatie conclusie screening pluis/niet pluis. --*

  • 12-03-2011 Lichte stoornis van bewegingssysteem functies en aan beweging verwante functies

anamnese

*-- De fysiotherapeut controleert op volledigheid FIS presentatie en vult zonodig aan. --*

  • 12-03-2011 Pijn onder in de rug, zeurend van aard, trekt naar de bovenbenen re>li. Klachten zijn geleidelijkaan ontstaan afgelopen 3 weken, momenteel stabiel. h.n.p.- (op basis van beeldvormende diagnostiek, info via huisarts?), vooral overdag last last van toenemende pijn bij zitten en staan >10 min., ‘s nachts alleen bij omdraaien
  • Pijn in rust: VAS4, oplopend tot max. VAS7
  • Er is sprake van een verminderde lokale (lumbaal ‘vermoeid’ gevoel) en algehele belastbaarheid en beperking op activiteiten- (wandelen: max 15 min) en participatieniveau (volleybal: normaal 3x/week, nu tijdelijk gestopt)

lichamelijk onderzoek

*-- De fysiotherapeut selecteert de FIS rubrieken betrekking hebbend op lichamelijk onderzoeken en vult zonodig aan. --*

  • Fixeert de lumbale wervelkolom bij actief bewegen (m.n. flexie en 3D rotatie bdzds); hierdoor lumbaal flexie actief beperkt. L4-L5 (rotatie naar rechts) en rechter SIG kennen beperkte mobiliteit (Vorlauf rechts +; li gb, rucklauf rechts ++; li gb)
  • Neurologisch onderzoek: SLR beiderzijds negatief. Kracht/sensibiliteit: g.b. Palpatie n. ischiadicus: pijnlijk (re>li) over proximale deel tot halverwege dijbeen, Hypertonie m. piriformis rechts
  • Overig: Overgewicht+; actieve copingstyle

conclusie (of: fysiotherapeutische diagnose)

*-- De fysiotherapeut selecteert (zonodig indicatie ft en conclusie consultatie = antwoord vraagstelling arts ) en vult eventueel aan. --*

*-- Tekst ingevoerd door de fysiotherapeut (optioneel). --*

  • 12-03-2011 Functies van bewegingssysteem en aan beweging verwante functies, anders gespecificeerd: LICHTE stoornis (gering, laag, ...) 5-24%
  • Verminderde mobiliteit / lichte blokkade rechter SIG. Tevens beperkte rotatie (nr rechts) niveau L4-L5. Palpatiegevoeligheid proximale deel n. ischiadicaus en hypertonie m. piriformis rechts
  • Piriformissyndroom bij arthrogene bewegingsbeperking rechter SIG en L4-L5

behandelplan

*-- De fysiotherapeut selecteert relevante onderdelen uit FIS. --*

  • Met patiënt is het volgende overeengekomen/zijn de volgende afspraken gemaakt: Binnen vier weken afname pijn (max VAS 4) en geen beperkingen meer op activiteiten (wandelen) en participatieniveau (volleybal op oude niveau 3x/week). Bij uitblijven resultaat op 9 april (dan wel eerder) beoordeling huisarts

procedurevoorstel

*-- De fysiotherapeut selecteert uit rijtje met mogelijke keuzes in FIS en vult zonodig aan. --*

  • Conform behandelplan. Afspraken zijn gemaakt. Indien er op basis van uitblijven resultaten tussentijds, dan wel uiterlijk 9 april aanleiding is, wordt patiënt naar u verwezen ter beoordeling

Document-id c266 (2.16.840.1.113883.19.4) Gemaakt op: 14 maart 2011, 15:05:02, CET
Patiënt Piet BAKKER
Geboortedatum 24 september 1932 Geslacht Man
Contactgegevens Heereweg 13a 
1000 AA
Amsterdam
Tel Privé (hoofd): +3120-23423423
Patiëntnummers 950034253 (Burgerservicenummer)
Auteur Peter KEIZER, Organisatie: Fysiotherapie Vitaal
Polishouder Piet Bakker, Id: 1234567 (2.16.840.1.113883.2.4.6.4.9665)
Organisatie: Verzekeringscombinatie Univé-VGZ-IZA-Trias, Id: 9665 (2.16.840.1.113883.2.4.6.4)
Ontvanger Dr. Jan JANSSEN
Beheerder Fysiotherapie Vitaal