Overdracht
1. Wat is de titel van de overdracht
Spoedeisende hulp (SEH) ontvangt direct digitaal de gedetailleerde gegevens vanuit de ambulance (AMB). uit de richtlijn ‘Gegevensuitwisseling acute zorg’.
2. Wat is de aanleiding voor dit bericht?
Een spoedpatiënt kan vaak niet de medische informatie over zichzelf geven. Daarom hebben partijen uit de zorg in de richtlijn ‘Gegevensuitwisseling acute zorg’ vastgelegd welke gegevens van belang zijn om digitaal uit te wisselen. Deze richtlijn vormt de basis voor de informatiestandaard Acute Zorg.
3. Wat is een korte beschrijving
De ambulance verstuurt gedetailleerde berichten ter voorbereiding van de komst van de patiënt naar de afdeling spoedeisende hulp. De richtlijn ‘Gegevensuitwisseling acute zorg’ geeft drie berichten, 8, 9 en 10, van de AMB naar de SEH. Bericht 8 is de vooraankondiging van de AMB naar de SEH dat de ambulance met een patiënt onderweg is naar de SEH. Bericht 9 is een bericht om aanvullende gegevens te melden aan de SEH, dit bericht wordt zo vaak als mogelijk is en nodig wordt geacht verstuurd. Bericht 10 is de overdracht van de AMB naar de SEH.
4. Wie wisselt met wie uit?
De ambulanceverpleegkundige legt gegevens over triage, observaties en behandeling vast tijdens de rit van de ambulance naar de spoedeisende hulp. De dienstdoende eerste hulpartsen en verpleegkundigen zien de gegevens vervolgens in hun informatiesysteem.
5. Welke wet is relevant voor deze overdracht?
De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is relevant, hierin staat aangegeven dat patiënttoestemming kan worden verondersteld. De ambulanceverpleegkundige mag de patiëntgegevens uitwisselen met medebehandelaars van de spoedeisende hulp zonder expliciete toestemming of machtiging van de patiënt.
6. Hoe verkrijgt de ambulanceverpleegkundige de gegevens?
Wanneer een ambulance na een melding aankomt bij de patiënt wordt een eerste anamnese en onderzoek uitgevoerd. De gegevens hiervan worden in het informatiesysteem opgevoerd en zo snel mogelijk als vooraankondiging naar de spoedeisende hulp verzonden.
Tijdens de rit voeren de ambulanceverpleegkundigen meer onderzoeken en behandelingen uit, deze gegevens worden direct opgevoerd in het informatiesysteem en met het beloop en interventiebericht naar de spoedeisende hulp verstuurt.
Wanneer de patiënt is overgedragen aan de spoedeisende hulp wordt de administratie door de ambulanceverpleegkundigen bijgewerkt en de afsluitende overdracht naar de spoedeisende hulp verzonden. Alle gegevens in deze berichten komen voor uit uitgevoerde onderzoeken en behandelingen.
7. Wat is de meerwaarde van de overdracht voor de patiënt en zorgverleners?
Het doel van het bericht is de continuïteit van zorg voor de patiënt bij overdracht tussen verschillende zorgverleners in de acute zorg. Daarnaast geeft het bericht de spoedeisende hulp over de status van de ambulance en de verwachte aankomsttijd.
De directe digitale uitwisseling levert meerwaarde op voor de patiënt en zorgverleners, deze zijn:
- De patiënt beleeft zijn bezoek positiever doordat er minder kans is op fouten in de overdracht;
- De SEH kan zich beter voorbereiden op de komst van de patiënt, onder andere doordat specialisten sneller ter plaatse zijn;
- Onderzoek dat in de ambulance afgerond is, hoeft niet onnodig dubbel uitgevoerd te worden op de SEH. Immers de resultaten van de ambulance zijn direct beschikbaar op de SEH;
- De samenwerking tussen AMB- en SEH-zorgverleners verbetert.
Hoe deze digitale uitwisseling van gegevens er in de praktijk uitziet zie je in onderstaande video.
8. Welke gegevens worden uitgewisseld?
In overdracht stuurt de ambulance de gegevens die verzameld zijn nadat de ambulance is aangekomen bij de patiënt. Van deze gegevens zijn alleen de ritgegevens verplicht gesteld in het bericht. Voor alle overige gegevens geldt; wat aanwezig is dient verstuurd te worden. Het gaat hierbij om de volgende gegevens:
- Persoonsgegevens van de patiënt;
- Datum/tijd van het incident;
- Gegevens van de melding zoals deze bij de meldkamer gedaan is;
- Ritgegevens. Hierin staan het ritnummer, het ambulancenummer, de identificatienummers van de ambulancezorgverleners en tijden van belang in de ambulance (tijd van aankomst bij de patiënt, tijd van vertrek ambulance, verwachte aankomst tijd bestemming etc.)
- Haalgegevens. Alle gegevens met betrekking tot het ophalen van de patiënt. In de richtlijn wordt dit afhaalgegevens genoemd;
- Gegevens over de bestemming waar de patiënt naar toe gaat;
- Gegevens over het ontstaan van het trauma;
- Toestandsbeelden;
- Alle meetwaarden gemeten in de ambulance;
- Alle behandelingen die uitgevoerd zijn in de ambulance en door de ambulanceverpleegkundigen;
- Patiëntligging;
- Alle observaties gedaan in de primary en secondary survey;
- Gegevens van consultgevers op afstand;
- Afspraken met de patiënt, gemaakt door het ambulancepersoneel;
- Bijlagen, zoals ECGs;
- Toestemmingsgegevens, hierin staan toestemmingen voor het informeren van verwanten of voor wetenschappelijk onderzoek;
- Toelichtingen, zoals aanvullende gegevens uit het contact met de patiënt.
Opmerkingen:
* De berichten 8, 9 en 10 zijn opeenvolgend. Dit betekent dat de informatie in bericht 9 een aanvulling is op de informatie die al verzonden was in bericht 8. In principe wordt hier geen informatie uit verwijderd, maar slechts aangevuld met de nieuwe stand van zaken.
9. Waarom een update van versie 0.99 naar 2.4.0?
De update was nodig omdat ambulanceverpleegkundigen zijn overgestapt van de MIST- naar de SBAR-methode. Bij SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) is veel aandacht voor de heldere overdracht van de ene zorgverlener naar de andere.
De update van gegevensset was nodig omdat het moest voldoen aan het nieuwste Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA).
10. Wat zijn de verschillen van de nieuwe t.o.v. oude versie?
- Versie 2.4.0 heeft een status gekregen, zo kan het ziekenhuis zien of de komst van de patiënt actief, overgedragen of geannuleerd is.
- Gegevens en de waardenlijsten in versie 2.4.0 zijn conform LPA. Dat zijn vele aanpassingen. Heel veel ‘ja’ en ‘nee’ vragen zijn gestructureerd in aparte gegevens en aan deze gegevens zijn specifieke waardenlijsten toegevoegd.
- Gegevens in versie 2.4.0 zijn gekoppeld aan SNOMED (hét internationale medisch terminologiestelsel van en voor zorgprofessionals).
- De waardenlijsten van het LPA zijn in versie 2.4.0 gecodeerd met SNOMED-codes. Dit zorgt voor waardevolle-informatie bij de overdracht. De informatie kan hierdoor ook voor kwaliteitsonderzoeken worden gebruikt.
- Er wordt gebruik gemaakt van beschikbare zibs (zorginformatiebouwstenen), wat de uitwisseling en registratie tussen verschillende organisaties vereenvoudigt.
- Bijlagen kunnen eenduidig worden verstuurd, hierdoor kan bijvoorbeeld het ziekenhuis direct zien of het hetzelfde ECG nog een keer is ingestuurd.
- De dataset, waardenlijsten, berichten en de publicatie zijn ondergebracht in ART-DECOR. Dat is de tool die Nictiz gebruikt voor ontwikkeling en kwalificatie. Voor 0.99 was dat een excel.
- ICT-leveranciers hebben een eigen testomgeving beschikbaar en Nictiz kan het bericht van de ICT-leveranciers elektronisch met een simulator kwalificeren.
11. Wat zijn de voordelen voor zorgverleners en patiënten van de overdracht 2.4.0?
- Het doel van het bericht 2.4.0 is de continuïteit van zorg voor de patiënt bij overdracht tussen verschillende zorgverleners in de acute zorg. Daarnaast geeft het bericht de spoedeisende hulp over de status van de ambulance en de verwachte aankomsttijd.
- Veel gegevens kunnen met keuzelijsten worden ingevuld in ambulance. Deze vereenvoudigden de registratie.
- Gegevens worden eenduidig ontvangen in het ziekenhuisinformatiesysteem. Hierdoor hebben zorgverleners altijd direct precies de informatie, zoals het ingevoerd is in de ambulance.
- De patiënt beleeft zijn bezoek positiever doordat er minder kans is op fouten in de overdracht.
- De SEH kan zich beter voorbereiden op de komst van de patiënt, onder andere doordat specialisten sneller ter plaatse zijn. Onderzoek dat in de ambulance afgerond is, hoeft niet onnodig dubbel uitgevoerd te worden op de SEH. Immers de resultaten van de ambulance zijn direct beschikbaar op de SEH.
- De samenwerking tussen AMB- en SEH-zorgverleners verbetert.
12. Zijn er verschillen voor de gegevens in de richtlijn en het bericht?
Het bericht is gemaakt conform de afspraken in de richtlijn ‘Gegevensuitwisseling acute zorg’. Naast de afspraken in de richtlijn, kan het bericht ook als statusupdate voor de bestemming gebruikt worden. Met dit bericht kan de ambulance zich afmelden bij een bestemming. Wanneer dus eerder een vooraankondiging gestuurd is en de bestemming van de ambulance wijzigt, stuurt de ambulance dit bericht met een bestemmingsstatus geannuleerd. Zo weet de spoedeisende hulp dat de ambulance niet meer komt.
13. Welke partijen hebben meegewerkt bij het tot stand komen van het bericht?
Deze berichten zijn tot stand gekomen na uitgebreide samenwerking tussen alle betrokken partijen. Hiervoor hebben onder andere Ambulancezorg Nederland en de Nederlandse Vereniging van spoedeisende hulpartsen samengewerkt.
14. Hulp nodig bij implementatie?
Amigo! is een online tool die op een laagdrempelige manier het gehele zorgveld ondersteunt met digitale informatie-uitwisseling. Amigo! bevat praktische stappenplannen hoe je digitale gegevensuitwisselingen in de acute zorg uit de richtlijn ‘Gegevensuitwisseling acute zorg’ kan realiseren.
Ook is in één oogopslag te zien op welke plekken in Nederland de informatiestandaard is geïmplementeerd. Daarnaast vind je in Amigo! een bibliotheek van patiëntvragenlijsten die artsen online naar hun patiënt kunnen sturen. Kijk snel op amigo.nictiz.nl.
15. Informatie voor leveranciers
Deze berichten zijn gepubliceerd op de informatiestandaard Acute Zorg publicatiepagina. Hierop staan links naar:
- Art-Decor; hier vind je de dataset en templates.
- De wikipagina waarop het ontwerp te vinden is
- Downloadlinks voor voorbeeldberichten zowel in HTML als XML