Waarneemverslag
De waarnemend huisarts stuurt een waarneemverslag naar de vaste huisarts.
1. De titel van de overdracht
De waarnemend huisarts stuurt een waarneemverslag naar de vaste huisarts. Zowel de rol van waarnemend arts als de rol van vaste huisarts, kan ook worden vervuld door een arts verstandelijk gehandicapten of specialist ouderengeneeskunde.
2. De aanleiding voor dit bericht
Om de continuïteit van zorg te kunnen waarborgen, stuurt de waarnemend arts na afloop van het consult een verslag naar de vaste huisarts. Zo wordt het waarneemcontact met bijbehorende afspraken en beleid vastgelegd in het elektronisch patiëntendossier (EPD) en kan de vaste huisarts zo nodig een adequaat vervolg geven. De Richtlijn Gegevensuitwisseling huisarts en huisartsenpost (HAP) beschrijft naast het waarneemverslag ook de waarneemsamenvatting.
3. Een korte beschrijving
Na afloop van het waarneemcontact stuurt de waarnemer een waarneemverslag met eventueel een episodevoorstel naar de vaste arts. De medische gegevens worden in het betreffende dossierdeel van het EPD verwerkt. Daarbij heeft de vaste arts de mogelijkheid om het episodevoorstel te accepteren of te wijzigen.
4. Wie wisselt met wie uit?
De waarnemend arts draagt het waarneemverslag elektronisch over aan de vaste huisarts. Ook een triagist op de HAP kan na zelfstandige afhandeling van de hulpvraag een waarneemverslag opstellen en versturen. Dit verslag wordt gefiatteerd door de waarnemend arts.
5. Welke wet is relevant voor deze overdracht?
De waarnemend huisarts mag het waarneemverslag sturen zonder expliciete toestemming van de patiënt op basis van veronderstelde patiënttoestemming. Dit staat beschreven in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).
6. Wat is het doel en de meerwaarde van de overdracht voor de patiënt en zorgverleners?
Het doel is de vaste huisarts volledig op de hoogte stellen van het waarneemcontact. Dit bevordert de continuïteit en kwaliteit van zorg.
De directe digitale uitwisseling is van grote meerwaarde voor de patiënt en zorgverleners:
- De patiënt kan erop vertrouwen dat de vaste huisarts op de hoogte is van het beleid van de waarnemend arts.
- De vaste huisarts heeft tijdig alle relevante informatie beschikbaar om de zorg te continueren.
7. Welke gegevens worden uitgewisseld?
Naast de algemene gegevens ten behoeve van identificatie, bevat het waarneemverslag:
- Voorstel voor episode. De ontvangend arts bepaalt zelf of hij het episodevoorstel accepteert of wijzigt.
- Contactwijze, zoals consult, telefonisch consult of visite.
- Triageverslag met relevante bevindingen uit de triage.
- SOEP-verslag met een beschrijving van het contact tijdens de waarneming.
- Nieuwe en/of gewijzigde medicatieafspraak en/of verstrekkingsverzoek.
- Uitslagen met uitkomsten van bepalingen die zijn uitgevoerd in de waarneemsituatie.
- Contra-indicaties en/of medicatieovergevoeligheden die (gecodeerd) worden geregistreerd door de waarnemer.
- Voorstel voor behandelgrenzen met aanwijzingen welke behandeling wel of niet onder welke voorwaarden mag worden uitgevoerd. De vaste huisarts kan deze bij ontvangst accepteren of wijzigen.
- Dit zijn overige aandachtspunten rond de overdracht voor zover nog niet vermeld. Bijvoorbeeld eventueel actief follow-up beleid.
Deze gegevens gelden volgens de Richtlijn Gegevensuitwisseling huisarts en huisartsenpost (HAP).
8. Zijn er verschillen voor de gegevens in de richtlijn en het bericht?
In de richtlijn is de naam van het bericht gewijzigd van ‘Waarneemretourbericht’ naar ‘Waarneemverslag’. Dit vernieuwde bericht bevat meer gegevens dan het huidige operationele bericht ‘Waarneemretourbericht’. Naast de naamsverandering zijn de verschillen:
- De namen en de inhoud van de gegevensgroepen zijn gewijzigd.
- Behandelaanwijzing en triageverslag zijn toegevoegd.
- Er is een grotere groep zorgverleners die gebruik maakt van het bericht. Het is bedoeld voor zorgverleners in de medisch-generalistische zorg, namelijk huisartsen, artsen verstandelijk gehandicapten en specialisten oudergeneeskunde.
9. Welke partijen hebben meegewerkt bij het tot stand komen van het bericht?
Het operationele bericht ‘Waarneemretourbericht’ is verouderd. Daarom werkt Nictiz aan een nieuw bericht dat aan de richtlijn, het huidige HIS-referentiemodel en de NHG-tabellen voldoet.
Het bericht ‘Waarneemverslag’ komt tot stand in uitgebreide samenwerking met betrokken partijen in het veld. Zit zijn o.a. het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Artsenfederatie KNMG, InEen, Patiëntenfederatie Nederland, Verenso, de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), NedHIS en leveranciers van huisarts informatiesystemen.
10. Hulp bij implementatie
De implementatiestappen voor dit bericht komen in Amigo! zodra de nieuwe informatiestandaard Huisartsenzorg is gepubliceerd.
Amigo! is een kennisplatform dat op een laagdrempelige manier het gehele zorgveld ondersteunt met digitale informatie-uitwisseling.
11. Informatie voor leveranciers
De huidige standaard voor Waarneemretourbericht is beschikbaar bij Nictiz.
Het nieuwe bericht ‘Waarneemverslag’ wordt ontwikkeld door Nictiz. Dit bericht is onderdeel van de usecase ‘Waarnemend arts stuurt waarneemverslag’ van de informatiestandaard Huisartsenzorg. Deze informatiestandaard maakt gebruik van zorginformatiebouwstenen (zibs) en HL7 FHIR.